por Vicente Ortún
El presente post es el tercero en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primer y segundo post). El mismo presenta un diagnóstico de la situación y se enumeran algunas orientaciones para su mejora.
Buen sistema, pronóstico reservado
Cuando se pretende calificar el sistema sanitario español puede encontrarse un indicador para cualquier posición: desde el liderazgo galáctico en transplantes hasta la muy vergonzante elevada prevalencia de resistencias bacterianas. Pero si se pretende hacer una valoración honesta de su eficacia será fácil coincidir en fijarse en las causas de muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, las más sensibles a la actuación sanitaria: Entre 19 países seleccionados de la OCDE según este trabajo publicado en Health Affairs solo Japón y Francia nos superan.
Lamentablemente una buena situación es compatible con un mal pronóstico si el deterioro institucional –bastante evidente – impide que lo socialmente conveniente sea individualmente atractivo para los actores del sistema y si una oferta esclerótica no permite gestionar la utilización (también conocida como morbilidad).
Algunos de los aspectos más indeseables del actual gobierno sanitario (escasa rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de participación) pueden rastrearse en los orígenes totalitarios de la génesis de nuestro sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente desde la culminación del proceso transferencial en el año 2002.
En la determinación de la eficiencia del gasto sanitario las cantidades de visitas, ingresos, medicaciones…y, muy particularmente su adecuación, tienen mayor importancia que los precios. Salvador Peiró y Ricard Meneu destacaban este hecho en una entrada anterior como, con mucho mayor detalle, en el artículo de Presupuesto y Gasto Público que referían.
¿Qué organización es mejor?
¿Cuál es la mejor forma de establecer quién hace qué, como se evalúa y como se incentiva? En sectores sometidos a competencia, la organización que mayor ventaja competitiva otorga puede inferirse a partir de los resultados observados. En decisiones públicas de política sanitaria, relativas por ejemplo al grado de énfasis a otorgar a la atención primaria o a las formas más adecuadas de gestión directa o indirecta, resulta difícil esperar dictámenes de unos mercados que no existen. Cabe, como siempre, copiar –adaptando- de quienes mejor lo han hecho en gestión pública durante estas dos o tres últimas décadas y tratar de ir aprendiendo por ensayo y error. Ello supone tanto propiciar formas alternativas de organizarse, huir del modelo único (si todos hubiéramos fumado probablemente no sabríamos todavía que el tabaco es un factor de riesgo del cáncer), para poder comparar, ajustando por las variables que las organizaciones evaluadas no controlan.
Los mecanismos de competencia pública y competencia simulada que parten de la separación de la función de financiación y compra de la función de producción y gestión se articulan en España por Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud y en 1990 en Cataluña a través de su Ley de Ordenación Sanitaria. De las primeras se huye ahora, reconvirtiendo centros acogidos a esas modalidades en concesiones ajenas a tales diseños. En cuanto a la separación de funciones, incluso en Cataluña tiene todavía mucho componente virtual: El discurso reiterado acerca de la separación entre financiación y producción puede hacer creer que ya se ha producido cuando la realidad ha sido la contraria, la de una mayor integración entre financiación y producción por, primero, una creciente dependencia de la financiación pública, segundo, la incorporación del financiador/planificador a los órganos de gobierno de los centros productores de servicios sanitarios, y, tercero, por la presencia e influencia de los centros productores en los órganos de asesoría y consulta del financiador/planificador.
Indicaciones del incentivo de lucro
El lucro se presenta bajo diversas modalidades siendo el absentismo, el bajo rendimiento, y el escaqueo una de ellas, pero es la titularidad de los derechos de decisión y la apropiación de las rentas residuales la que crea el continuo entre organizaciones radicalmente privadas y organizaciones radicalmente públicas (titularidad pública y no apropiación de rentas residuales). Guillem López, hace ya diez años, dirigió un libro sobre el Interfaz Público-Privado en Sanidad. En uno de sus capítulos se partía de las indicaciones del beneficio (premio a la eficiencia, estímulo de la innovación y el riesgo) para constatar su dominio total de la industria suministradora del sector sanitario pero sus limitaciones claras en otras funciones sanitarias. Un gran mecanismo de incentivación, como los beneficios, ha de ser manejado con extrema precaución aunque se reconozca que el uniformismo imperante resulta injusto y desestimulante. La mayor prevalencia mundial de organizaciones sanitarias sin finalidad lucrativa puede indicar una mejor adaptación a lo que la población espera del cuidado de la salud.
Autonomía responsable y competencia por comparación
Ni Educación ni Sanidad exigen que sus profesionales sean funcionarios. Conviene respetar los derechos adquiridos e ir introduciendo gradualmente formas flexibles de contratación abiertas al mundo y a cargo de tribunales internacionales. En un contexto inglés de hospitales en competencia, con buenas medidas de desempeño, se estudiaron los determinantes de una buena gestión. Los resultados (aquí) indicaron que las mejores prácticas gestoras están asociadas con mejores resultados, incluyendo menor mortalidad tras infarto agudo de miocardio, mejores resultados financieros, mayor satisfacción del personal y puntuaciones más altas por parte de la agencia supervisora de la calidad. La incorporación de una variable instrumental de tipo político permitió establecer causalidad y su sentido: mayor competencia entre hospitales provoca una mejor calidad de la gestión.
No se trata ni de competir en precios (sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni de realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés del promotor político en que luzcan bien, sino de ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación a sus comparables.
En países como España, con captura regulatoria, nula competencia por comparación y escasa transparencia no es el momento de plantearse, por ejemplo, concesiones que sobre el papel merecerían ser ensayadas…si se dieran condiciones ‘holandesas’. Algunas experiencias de colaboración público-privada denotan una fusión cuasi-peronista entre lo público y lo privado que, sin transparencia, son recibidas con enorme desconfianza por ciudadanos y profesionales. Tal como refería Luis Garicano en un artículo reciente de El País, en relación con la no-reforma del sector eléctrico, el precio de la energía o el rescate del Banco de Valencia. Como dicen Ricard Meneu y Salvador Peiró en su entrada, se trata de buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia en todos los centros y reducir la variabilidad arbitraria intrarregional puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.
Mejor política para una mejor gestión pública
En las reformas sanitarias tienen importancia equivalente el qué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecienta con un buen gobierno, concepto complejo en el que se incluyen, entre otros, la necesidad de transparencia, la rendición de cuentas, la regulación de los conflictos de interés y la profesionalización de las funciones ejecutivas del sistema.
Las soluciones sobre el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere el abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los presupuestarios o los exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia. España tiene un problema con su gestión pública. Y la mejor literatura sobre desarrollo lo corrobora: Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Esto se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases de datos de la administración. La Central de Resultados en Cataluña marca un buen precedente.
El sistema sanitario afronta dos grandes retos: lograr su deseabilidad por los importantes grupos de ciudadanos aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su cobertura, tanto con financiación privada como con la privilegiada pública con capacidad de elección) y garantizar su solvencia, concepto más relevante que la macerada “sostenibilidad”. Ambas exigen proveedores más autónomos, que permitan el desarrollo de una competencia por comparación y el pago por resultados sobre una base de financiación poblacional, estimuladora de la continuidad asistencial y la integración, real o virtual, entre niveles asistenciales, con el criterio guía de atender cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor capacidad resolutiva.
Existen muchas formas organizativas intermedias entre las rabiosamente públicas y las rabiosamente privadas, respecto a las cuales la estrategia de radicalismo selectivo, el ensayo y el error, continúan siendo una alternativa más válida que la uniformidad inmovilista inane e indiferente a los cambios sociales. El mejor gobierno de la empresa pública sanitaria requiere:
• Un grado suficiente de competencia referencial entre productos o servicios.
• Objetivos claros y medidas de eficiencia: central de resultados, central de balances y similares, transparentes, con auditorías a posteriori.
• Presión de los usuarios, que pueden conseguir que las organizaciones sufran los costes de la “no calidad” o, como mínimo, de su componente subjetiva.
• Que ese buen gobierno tenga importancia “económica” para el país, comparable, por ejemplo, a la de la Agencia Tributaria o a la de Instituto Nacional de la Seguridad Social, convertidas en joyas de la Administración durante estos últimos 20 años.
• Separar la función del Estado como propietario de la función del Estado como regulador: la financiación ha de ser competitiva. Existencia de una agencia que represente la propiedad del Estado, que responda ante el parlamento, lo que evita tanto el implicarse en la gestión diaria como la pasividad.
• Consejo de administración profesional, independiente, basado en capacidades.
• Proceso público y meritocrático de contratación de directivos.