La Sanidad de Madrid en la encrucijada

Félix Lobo, Catedrático del Departamento de Economía de la Universidad
Carlos III de Madrid

Este artículo es una versión modificada de otro publicado por el autor en el diario Expansión el 8 de febrero y que reproducimos por su interés complementario al de la serie sobre gestión sanitaria que coordinó Sergi Jiménez.

La sanidad de Madrid es muy potente. Cuenta con personal, instalaciones y equipos de primera fila que prestan grandes servicios a la salud de los ciudadanos. Además, tanto sanidad como productos farmacéuticos son ramas importantes para la economía y la investigación de la región. Hoy vive una encrucijada muy difícil por la crisis económica y los errores de dirección política. El gasto previsto en sanidad por los presupuestos de la Comunidad de Madrid para 2.013, que son muy restrictivos, asciende a 7.108 millones de euros, el 40-45% del gasto total.
Es decir, sanidad es un componente decisivo de las finanzas madrileñas. El SERMAS en 2002 tenía 48.855 efectivos de personal total; en 2008 llegó a un máximo con 76.359. En 2011 disponía de 75.074 efectivos totales. Sin duda es la empresa más grande de la región. Este crecimiento impresionante del personal sanitario público se matiza con el aumento de población: pasamos de 5,5 a 6,5 millones entre 2002 y 2011. También el gasto sanitario público crecía mucho antes de la crisis con tasas de variación interanual incluso superiores al 14% en algunos años (2004).

El Gobierno de Madrid decidió construir doce nuevos hospitales entre 2004 y 2011, un despliegue espectacular pero no sustentado en un proceso de planificación serio, sino en quimeras políticas electoralistas, consumadas gracias a fórmulas de colaboración público-privada que permiten que estas grandes inversiones no computen como déficit según las reglas de la UE. Pero computen o no en el déficit, los madrileños y nuestros hijos las vamos
a tener que pagar en el futuro. En una primera ronda entre 2004 y 2007 se construyeron Valdemoro, Coslada, San Sebastián, Parla, Arganda, Aranjuez, Vallecas y Majadahonda (este último por traslado del Puerta de Hierro). Excepto en Valdemoro la fórmula organizativa empleada ha sido dual: una empresa pública se encarga de los servicios y el personal sanitario y la empresa privada adjudicataria construye y explota los edificios y los servicios complementarios y servicios comerciales. La contraprestación que hace la a Administración es un pago anual con un componente fijo y otro variable y ciertos ajustes.

En la segunda ronda, desde 2007, se han abierto los nuevos hospitales de Torrejón y Móstoles. Se ha suspendido la apertura del de Collado-Villalba, aunque está terminado y la empresa concesionaria ya está cobrando el canon correspondiente. Estaba previsto otro en Carabanchel, pero afortunadamente se concluyó un acuerdo con el hospital militar Gómez Ulla y no se construyó. Estos casos se parecen al de Valdemoro en que la producción de servicios y la gestión (no la financiación) están privatizadas. Su construcción, los edificios, los servicios sanitarios y los complementarios (todo el hospital) se han contratado íntegramente con la empresa adjudicataria. Pero en el hospital de Valdemoro la contraprestación es un pago por persona/año adscrita a su asistencia (“per cápita”) simple, sin ajustes. En los más recientes, en cambio, el pago tiene dos componentes: “per capita” para la asistencia sanitaria y una cantidad máxima anual por los servicios no sanitarios, ejecución, mantenimiento, reforma y conservación de infraestructuras, además de algunos ajustes para ciertas circunstancias.

La entrada en servicio de todos estos hospitales ha supuesto un aumento entre 2004 y 2010 de 2.500 camas. Hoy, y debido a los defectos de planificación, parece que tenemos exceso de capacidad. La población asignada a 4 grandes hospitales tradicionales (Marañón, Princesa, La Paz, 12 de Octubre) más el de Getafe (mediano) ha pasado de tres millones a un millón ochocientos cincuenta mil. Esto puede ser bueno para las listas de espera, pero es muy caro y estamos en una gravísima crisis económica. Tampoco está tan claro que sea bueno para la calidad que depende mucho de que los médicos se ejerciten continuamente con muchos casos tratados.

Estos contratos de colaboración público-privada tienen indudables ventajas: La inversión inicial es a cargo de la empresa, se dispone “adelantadamente” de los hospitales aunque no se disponga de los recursos (aunque, claro, hay que pagarlos durante la vida del contrato) y se transfiere el riesgo a la empresa (aunque los hospitales comarcales no son de mucho riesgo). Las fórmulas de pago “per capita” o cantidades fijas anuales a la empresa privada, con ánimo de lucro y capaz de internalizar beneficios, introducen un fuerte estímulo al ahorro de costes. Pero el principal problema si la empresa privada lleva la gestión de servicios sanitarios es la selección de riesgos: se ve estimulada a seleccionar los casos más leves y a rechazar los más complejos y caros. Según los contratos madrileños debe pagar a coste completo los tratamientos que otros hospitales realicen a los pacientes asignados. El estímulo no es entonces a derivar a otro hospital, pero sí a no tratar. La literatura científica internacional en esta materia demuestra que los incentivos económicos funcionan, sobre todo en un contexto en el que hay muchas decisiones médicas que se mueven en zonas grises de incertidumbre.

Entonces es clave que estas fórmulas, cuya enorme ventaja es el estímulo a ahorrar costes, estén rodeadas de un dique de información, control y transparencia que impida que la calidad de la atención disminuya. Los contratos madrileños contienen herramientas de control de calidad: Planes de gestión y calidad, Delegado del Gobierno, Unidad administrativa de seguimiento y control (UTC), obligación de informar a la Administración, etc. Pero no hay, ni mucho menos, suficiente transparencia desde la Administración hacia los ciudadanos. Ésta no se cubre con encuestas de satisfacción de los pacientes. Además de todo lo anterior hay que llegar a la publicación en web de datos de calidad muy detallados por hospitales, servicios, procesos… y a auténticas auditorías clínicas en profundidad que analicen hasta los casos concretos para garantizar que la calidad es aceptable.

También inquieta la larga duración de estos contratos, 30 años, en ciertos casos prorrogables a 50; algunas cláusulas sorprendentes, como que la fórmula de actualización anual de la prima capitativa del hospital de Valdemoro sea el IPC más dos puntos, o que ya hayamos tenido que llegar al requilibrio económico en algunos supuestos. Además de estas experiencias nuevas de colaboración público-privada tenemos otras más tradicionales como los conciertos o la colaboración con los farmacéuticos. También en Madrid tenemos fórmulas intermedias en las que no participa la empresa privada en la gestión del núcleo del hospital, pero dotadas de cierta autonomía organizativa y de gestión, como es el caso de la Fundación del Hospital de Alcorcón. Las fórmulas tradicionales de gestión muy centralizada pública perviven hoy por hoy en los grandes hospitales tradicionales y en atención primaria.

La sanidad madrileña ofrece pues un panorama complejo y grandes agobios derivados de la desventurada situación económica. Más que nunca hace falta visión y prudencia política, competencia técnica y acuerdos entre todos los agentes implicados. Entre ellos los profesionales sanitarios contra los que no se puede hacer ninguna política sanitaria que merezca este nombre.

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